Ankiety SCS

Strona główna // Stymulacja rdzenia kręgowego // Ankiety SCS

Podaj ID pacjenta

Chcielibyśmy wiedzieć, jak dobre lub jak złe jest Pana/Pani zdrowie DZISIAJ. Skala, którą Pani widzi jest ponumerowana od 0 do 100, gdzie 100 oznacza najlepsze zdrowie jakie można sobie wyobrazić, natomiast 0 oznacza najgorsze zdrowie jakie można sobie wyobrazić. Proszę zaznaczyć miejsce na skali, które pokazuje jakie jest Pana/Pani zdrowie DZISIAJ.

najgorsze zdrowie
0

najlepsze zdrowie
100

Wybrana wartość: 50

Skala bólu

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

brak bólu
0

łagodny ból

umiarkowany ból

silny ból

ekstremalny ból
10+

Wybrana wartość: 5

Proszę wybrać jedną odpowiedź

PORUSZANIE SIĘ

Nie mam żadnych problemów z chodzeniem Mam niewielkie problemy z chodzeniem Mam umiarkowane problemy z chodzeniem Mam poważne problemy z chodzeniem Nie jestem w stanie chodzić

SAMOOBSŁUGA

Nie mam żadnych problemów z myciem i ubieraniem się Mam niewielkie problemy z myciem i ubieraniem się Mam umiarkowane problemy z myciem i ubieraniem się Mam poważne problemy z myciem i ubieraniem się Nie mogę sam/a się umyć ani ubrać

ZWYKŁE CZYNNOŚCI (np. praca, nauka, zajęcia domowe, aktywności rodzinne, zajęcia w czasie wolnym)

Nie mam żadnych problemów z wykonywaniem moich zwykłych czynności Mam niewielkie problemy z wykonywaniem moich zwykłych czynności Mam umiarkowane problemy z wykonywaniem moich zwykłych czynności Mam poważne problemy z wykonywaniem moich zwykłych czynności Nie jestem w stanie wykonywać moich zwykłych czynności

BÓL / DYSKOMFORT

Nie odczuwam żadnego bólu ani dyskomfortu Odczuwam niewielki ból lub dyskomfort Odczuwam umiarkowany ból lub dyskomfort Odczuwam silny ból lub dyskomfort Odczuwam krańcowy ból lub dyskomfort

NIEPOKÓJ / PRZYGNĘBIENIE

Nie jestem niespokojny/a ani przygnębiony/a Jestem trochę niespokojny/a lub przygnębiony/a Jestem umiarkowanie niespokojny/a lub przygnębiony/a Jestem bardzo niespokojny/a lub przygnębiony/a Jestem krańcowo niespokojny/a lub przygnębiony/a

Dolegliwości bólowe części LĘDŹWIOWEJ KRĘGOSŁUPA

Instrukcja: PROSZĘ WYPEŁNIĆ JEŚLI DOTYCZY. Niniejszy kwestionariusz został opracowany, aby pomóc nam zrozumieć, jak bardzo dolegliwości bólowe kręgosłupa wpływają na Państwa zdolność wykonywania codziennych czynności. Proszę w każdej sekcji zaznaczyć tylko JEDNĄ ODPOWIEDŹ, która najlepiej określa Państwa funkcjonalność. Zdajemy sobie sprawę, że mogą Państwo uważać, że pasuje więcej niż jedno stwierdzenie, niemniej jednak proszę zaznaczyć tylko jedną opcję, która najlepiej opisuje aktualne dolegliwości.

Intensywność bólu

Ból jest bardzo słaby, pojawia się i ustępuje. Ból jest słaby, o stałym natężeniu. Ból jest umiarkowany, pojawia się i ustępuje. Ból jest umiarkowany, o stałym natężeniu. Ból jest silny, pojawia się i ustępuje. Ból jest silny, o stałym natężeniu.

Pielęgnacja (mycie, ubieranie się itp.)

Nie muszę zmieniać mojego sposobu mycia lub ubierania się, aby uniknąć bólu. Zazwyczaj nie zmieniam mojego sposobu mycia lub ubierania się, mimo iż powoduje to lekki ból. Mycie i ubieranie się powoduje zwiększenie bólu, ale daję sobie radę nie zmniejszając sposobu wykonywania tych czynności. Mycie i ubieranie się powoduje zwiększenie bólu, co zmusza mnie do zmiany sposobu wykonywania tych czynności. Z powodu bólu nie jestem w stanie wykonać bez pomocy niektórych czynności związanych z myciem i ubieraniem. Z powodu bólu nie jestem w stanie umyć się ani ubrać bez pomocy.

Podnoszenie

Mogę podnosić ciężkie przedmioty bez bólu. Mogę podnosić ciężkie przedmioty, ale podnoszenie wywołuje ból. Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi. Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi, ale radzę sobie, jeśli są ułożone w dogodny sposób, np. na stole. Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów, ale mogę podnosić lekkie i niezbyt ciężkie przedmioty, jeśli są ułożone w dogodny sposób. Mogę podnosić jedynie bardzo lekkie przedmioty.

Chodzenie

Ból nie powstrzymuje mnie od pokonania żadnego dystansu. Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 1500 m. Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 800 m. Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 400 m. Mogę chodzić tylko z pomocą laski lub o kulach. Spędzam w łóżku większość czasu i muszę czołgać się do toalety.

Siedzenie

Mogę siedzieć na dowolnym krześle tak długo, jak chcę, bez bólu. Mogę siedzieć tylko w moim ulubionym krześle tak długo, jak chcę. Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż jedną godzinę. Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż pół godziny. Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż dziesięć minut. Ból w ogóle nie pozwala mi siedzieć

Stanie

Mogę stać tak długo, jak chcę, bez bólu Odczuwam lekki ból gdy stoję, ale ból ten nie narasta. Nie mogę stać dłużej, niż godzinę, bez narastającego bólu. Nie mogę stać dłużej, niż pół godziny, bez narastającego bólu. Nie mogę stać dłużej, niż dziesięć minut, bez narastającego bólu. Unikam stania, ponieważ ból od razu narasta.

Spanie

Leżąc w łóżku nie odczuwam bólu. Leżąc w łóżku odczuwam ból, ale nie utrudnia mi on snu. Z powodu bólu przesypiam jedynie ¾ nocy. Z powodu bólu przesypiam jedynie ½ nocy. Z powodu bólu przesypiam jedynie ¼ nocy. Z powodu bólu w ogóle nie sypiam.

Życie towarzyskie

Moje życie towarzyskie jest normalne i nie przysparza mi bólu kręgosłupa. Moje życie towarzyskie jest normalne, ale wzmaga odczuwany ból. Ból nie ma znaczącego wpływu na moje życie towarzyskie, ale muszę unikać bardziej wymagających zajęć takich, jak taniec itp. Ból ogranicza moje życie towarzyskie i nie wychodzę zbyt często z domu. Z powodu bólu całe moje życie towarzyskie ograniczam do spotkań w domu. Z powodu bólu nie prowadzę prawie żadnego życia towarzyskiego.

Podróżowanie

Nie odczuwam bólu podczas podróży. Odczuwam pewien ból, gdy podróżuję, ale żadna z moich typowych form podróżowania nie wzmaga bólu. Odczuwam dodatkowy ból w trakcie podróży, ale nie zmusza mnie on do szukania innych sposobów podróżowania. Odczuwam dodatkowy ból w trakcie podróży, który zmusza mnie on do szukania innych sposobów podróżowania. Ból ogranicza wszelkie sposoby podróżowania. Ból uniemożliwia mi podróżowanie, chyba że podczas podróży mogę leżeć.

Zmiana natężenia bólu

Odczuwamy przez mnie ból szybko słabnie. Odczuwamy przeze mnie ból jest zmienny, ale generalnie słabnie. Odczuwany przeze mnie ból zdaje się słabnąć, ale obecnie poprawa następuje powoli. Odczuwany przeze mnie ból ani nie słabnie, ani nie wzmaga się. Odczuwany przeze mnie ból stopniowo się wzmaga. Odczuwany przeze mnie ból szybko się wzmaga.

Wskaźnik niepełnosprawności spowodowanej dolegliwościami bólowymi części SZYJNEJ KRĘGOSŁUPA

Proszę przeczytać polecenie i WYPEŁNIĆ JEŚLI DOTYCZY: Niniejszy kwestionariusz został przygotowany po to, by dostarczyć informacji o stopniu, w jakim dolegliwości bólowe części szyjnej kręgosłupa wpływają na zdolność wykonywania codziennych czynności. Odpowiedzi należy udzielić w każdej części, zaznaczając TYLKO JEDNO zdanie, które najbardziej odpowiada Państwa sytuacji. Zdajemy sobie sprawę, że do Państwa sytuacji może pasować więcej niż jedno zdanie, jednak PROSIMY O ZAZNACZANIE TYLKO JEDNEJ ODPOWIEDZI, KTÓRA NAJBLIŻEJ OPISUJE OBECNE DOLEGLIWOŚCI.

CZĘŚC 1 - Intensywność bólu

Obecnie nie odczuwam żadnego bólu. Obecnie ból jest bardzo łagodny. Obecnie ból jest umiarkowany. Obecnie ból jest dosyć silny. Obecnie ból jest bardzo silny. Nie mogę sobie wyobrazić gorszego bólu, niż obecny.

CZĘŚĆ 2 - Pielęgnacja (mycie, ubieranie się itp.)

Dbam o siebie normalnie i nie wywołuje to dodatkowego bólu. Dbam o siebie normalnie, ale wywołuje to dodatkowy ból. Pielęgnacja sprawia mi ból, jestem powolny i delikatny. Potrzebuję trochę pomocy, ale większość rzeczy robię samodzielnie. Pod wszystkimi aspektami pielęgnacji osobistej potrzebuję. codziennej pomocy. Nie ubieram się, myję się z trudnością i zostaję w łóżku.

CZĘŚĆ 3 – Podnoszenie przedmiotów

Mogę podnosić ciężkie przedmioty i nie powoduje to dodatkowego bólu Mogę podnosić cięŜkie przedmioty, ale powoduje to dodatkowy ból Ból uniemożliwia mi podnoszenie dużych ciężarów z podłogi, ale mogę to zrobić, jeśli są one w wygodnym położeniu, np. na stole. Ból uniemożliwia mi podnoszenie dużych ciężarów, ale mogę to zrobić, jeśli średnie ciężary znajdują się w wygodnym położeniu. Mogę podnosić tylko bardzo lekkie przedmioty. W ogóle nie mogę niczego podnosić ani nosić.

CZĘŚĆ 4 - Czytanie

Mogę czytać tyle ile zechcę i nie odczuwam bólu szyi. Mogę czytać tyle ile zechcę, ale odczuwam delikatny ból szyi. Mogę czytać tyle ile zechcę, ale odczuwam umiarkowany ból szyi. Nie mogę czytać tyle ile bym chciał/a, ponieważ odczuwam umiarkowany ból szyi. Prawie w ogóle nie mogę czytać, ponieważ odczuwam silny ból szyi. W ogóle nie mogę czytać z powodu bólu szyi.

CZĘŚĆ 5 – Ból głowy

W ogóle nie odczuwam bólu głowy. Odczuwam delikatny ból głowy, który zdarza się sporadycznie Odczuwam umiarkowany ból głowy, który zdarza się sporadycznie. Odczuwam umiarkowany ból głowy, który zdarza się często. Odczuwam silny ból głowy, który zdarza się często. Prawie cały czas odczuwam ból głowy.

CZĘŚĆ 6 – Skupienie się

Mogę się w pełni skupić, kiedy chcę, bez problemu. Mogę się w pełni skupić, kiedy chcę, z małymi problemami. Skupienie się, kiedy chcę, sprawia mi pewne kłopoty. Skupienie się, kiedy chcę, sprawia mi duŜe kłopoty. Skupienie się, kiedy chcę, sprawia mi ogromne kłopoty. W ogóle nie mogę się skupić

CZĘŚĆ 7 - Praca

Mogę pracować tyle, ile zechcę. Mogę wykonywać swoją normalną pracę, ale nie więcej. Mogę wykonywać większość swojej normalnej pracy, ale nie więcej. Nie mogę wykonywać swojej normalnej pracy. Prawie w ogóle nie mogę wykonywać żadnej pracy. W ogóle nie mogę wykonywać żadnej pracy.

CZĘŚĆ 8 – Prowadzenie samochodu

Nie odczuwam bólu szyi podczas prowadzenia samochodu. Mogę prowadzić samochód tak długo jak tylko chcę, ale odczuwam delikatny ból szyi Mogę prowadzić samochód tak długo jak tylko chcę ale odczuwam umiarkowany ból karku. Nie mogę prowadzić samochodu tak długo jakbym chciał, ponieważ odczuwam umiarkowany ból szyi. Z powodu silnego bólu karku prawie w ogóle nie mogę prowadzić samochodu. W ogóle nie mogę prowadzić samochodu.

CZĘŚĆ 9 – Spanie

Nie mam problemów ze spaniem. Mam niewielkie problemy ze spaniem (mniej niż 1 godz. bez snu). Mam małe problemy ze spaniem (1-2 godz. bez snu). Mam średnie problemy ze spaniem (2-3 godz. bez snu). Mam duże problemy ze spaniem (3-5 godz. bez snu). Mam ogromne problemy ze spaniem (5-7 godz. bez snu).

CZĘŚĆ 10 - Wypoczynek

Mogę brać udział we wszystkich zajęciach rekreacyjnych, bez odczuwania bólu szyi. Mogę brać udział we wszystkich zajęciach rekreacyjnych, odczuwając lekki ból szyi. Z powodu bólu szyi nie mogę brać udziału we wszystkich typowych dla mnie zajęciach rekreacyjnych Z powodu bólu szyi mogę brać udział tylko w kilku typowych dla mnie zajęciach rekreacyjnych Z powodu bólu szyi prawie w ogóle nie mogę brać udziału w typowych dla mnie zajęciach rekreacyjnych W ogóle nie mogę brać udziału w jakichkolwiek zajęciach rekreacyjnych.

Zaznacz najbardziej odpowiedni wzorzec bólowy

Ciągły z niewielką fluktuacją Ciągły z nagłymi nasileniami Okresy bezbólowe z nagłymi, silnymi epizodami Ciągły, bardzo częsta i zróżnicowana fluktuacja

Czy ból ma charakter promieniowania?

tak nie

Czy odczuwasz mrowienie, igiełki, przechodzenie prądu w okolicy dolegliwości?

Czy zdarza się, iż zimno lub gorąco otoczenia wywołuje ból (np. kąpiel)?

Menu

Ankiety SCS

Przydatne linki

Kontakt z nami